Liên chi hội điều trị vết thương

Nguyên nhân của hiện tượng này là do thiếu máu trong quá trình tì đè kéo dài ở những bệnh nhân bị bất động do các nguyên nhân khác nhau: tổn thương cột sống, hôn mê kéo dài, tai biến mạch máu não…. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cơ cao, nhưng điều trị loét do tì đè vẫn là vấn đề thách thức đối với y học.Loét điểm tỳ là biến chứng hay gặp ở những bệnh nhân:
Liệt hai chi dưới do viêm nhiễm ở tủy, do tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột sống cổ, lưng gây liệt tủy...
Suy kiệt do nằm lâu vì tai biến mạch não, gãy cổ xương đùi...
Loét hay ở chỗ bị tỳ đè: xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót, xương chẩm, sau đầu.
Biến chứng loét xuất hiện sớm, nặng lên khá nhanh, đường kính có thể vài cm đến 20-25cm, sâu tới xương cùng.
Đó là giai đoạn suy kiệt về cơ thể, bi quan về tâm lý ở bệnh nhân, người thân và cả một bộ phận thầy thuốc.

1. Nguyên nhân: 
Nguyên nhân chính là do tì đè, thường gặp ở bệnh nhân bị liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, tổn thương cột sống, suy dinh dưỡng, những người khó có khả năng xoay trở thay đổi tư thế. Gãy cột sống có liệt tủy có đủ các triệu chứng.
- Bị tỳ đè: Các nguyên nhân gây tì đè kéo dài có áp lực cao hơn áp lực mao mạch (32mm Hg) đều gây thiếu máu tổ chức và chết tế bào. Tổ chức phần mềm bị chèn ép một thời gian dài giữa hai bình diện: Xương sát da và bề ngoài tiếp xúc: giường, ghế, xe lăn.
- Da bị ẩm: Bệnh nặng, săn sóc khó. Bẩn do nước tiểu, phân.
- Viêm nhiễm. Rối loạn tại chỗ.
- Rối loạn thần kinh giao cảm, mất chi phối thần kinh, mất trương lực mạch máu.
- Mất cảm giác bảo vệ, không còn nhận biết, mỏi do nằm lâu, tê, lạnh ẩm ướt.
- Toàn thân nuôi dưỡng không đủ, tăng nhanh loét ở người già, suy kiệt, thiếu vitamin.

-Một số yếu tố khác góp phần hình thành thiếu máu tổ chức như: Thay đổi cảm giác, tiếp xúc với môi trường ẩm ướt, mất khả năng vận động, tổn thương tổ chức che phủ.

Đầu tiên, hiện tượng giãn mạch xuất hiện ở vùng xung quanh tổn thương. Hiện tượng này có thể hồi phục khi loại bỏ nguyên nhân chèn ép, tì đè. Nếu nguyên nhân tì đè không bị loại bỏ, tổn thương tổ chức sẽ không hồi phục, dẫn đến các thương tổn tổ chức tại chỗ ngay phía dưới nơi bị tì đè.

2. Phân loại:

2.1. Phân loại theo vị trí:

- Loét vùng xương cùng cụt.

- Loét vùng gót chân.

- Loét vùng ụ ngồi.

- Loét vùng mấu chuyển lớn .

- Loét vùng đầu mặt .

- Loét hỗn hợp nhiều vùng .

2.2. Phân loại theo giai đoạn:

- Giai đoạn 1:

Các thay đổi tại chỗ của da vùng bị tì đè bao gồm: Đỏ da, phù nề, đôi khi xuất huyết, da ấm hơn vùng xung quanh. Xuất hiện những mụn nước như trong bỏng độ 2.

Tổn thương khu trú chủ yếu vùng thượng bì.

Có thể hồi phục khi loại bỏ nguyên nhân tì đè tại chỗ.

- Giai đoạn 2:

Đỏ da và phù nề tại chỗ tăng lên, các bọng nước vỡ, xuất hiện vùng đỏ da xung quanh tổn thương cùng với hiện tuợng viêm da tại chỗ.

Da bị tổn thương dễ bị bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát.

Nếu tổn thương lớn hơn 1cm, quá trình tự liền vết thương rất khó.

- Giai đoạn 3:

Mất hoàn toàn phần da che phủ, các thành phần phía dưới sẽ bị lộ ra. Trong 3-5 ngày trung tâm hoại tử xuất hiện, đó là tổ chức có màu đỏ xám xung quanh là vùng da đỏ phù nề, vết loét màu xám vàng ngay vùng trung tâm tổn thương cùng với chất mủ. Quầng đỏ và phù nề lan rộng xung quanh vùng  loét.

Có thể xuất hiện chảy máu ở bờ vết loét     

 - Giai đoạn 4:

Tổn thương lan rộng phía dưới, đến phần cơ xương, tổn thương vùng da không tương ứng với phần tổ chức phía dưới, thông thường tổn thương theo hình côn.

- Giai đoạn 5:

Tổn thương loét mãn tính, chủ yếu là mất da và tổ chức dưới da rộng, nền tổn thương là xương.

Vùng xung quanh tổn thương có thể biểu bì hóa hay sẹo hóa.

3. Phân độ lóet:

Độ 1: Rộp hồng ổ nông.
Độ 2: Loét vết trợt nông.
Độ 3: Loét toàn chiều dày da.
Độ 4: Sâu toàn bộ da, có hang hốc đến cơ xương khớp.
Loại 1,2 săn sóc lành được. Loại 3, 4 phải mổ.

4. Điều trị dự phòng loét do tì đè:

Đánh giá các nguy cơ có thể xuất hiện loét do tì đè: cần chú ý tới những bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh nhân bị hôn mê, liệt, gãy cổ xương đùi…

Xác định các dấu hiệu báo trước một tổn thương loét như vùng đỏ da, mảng da phù nề

Lật trở bệnh nhân theo chương trình. Xoa bóp vùng bị tì đè, nhằm cải thiện tuần hoàn tại chỗ có nguy cơ bị loét.

Cho bệnh nhân nằm giường nệm khí, nước. Thay đổi áp lực các đệm hơi, nước, các hạt thủy tinh y tế dưới lưng bệnh nhân (tự động). Trong hoàn cảnh không có các trang bị hiện đại, sử dụng các đệm nước, đệm hơi nước cho bệnh nhân nằm, cứ 2 giờ đổi tư thế một lần. Luôn săn sóc, giữ cho da khô ráo. Giữ vệ sinh không để bẩn (phân, nước tiểu), xoa bóp để giảm thiểu dưỡng tại chỗ.

Dùng các loại kháng sinh, nội tiết tố, tia cực tím, nước biển, men, đường, mỡ y học, bột xốp, acid tanic, các hỗn hợp ứng dụng tại chỗ. Tuy vậy, không có tác nhân nào điều trị khỏi loét hoàn toàn. Và người ta phải sử dụng các vạt da, cân, cơ có cuống mạch lấp, che phủ mới lành được ổ loét.

Nếu bệnh nhân đến viện muộn, đã bị loét, thường sử dụng dịch dakin đắp ướt. Dùng dung dịch acid boric trường hợp có trực trùng mủ xanh. Nếu có hốc sâu thì đổ đường kính khô lấp đầy một thời gian, chờ vá da.
Việc săn sóc dự phòng loét tốt khiến toàn trạng được cải thiện, điều trị loét cũng dễ lành.

Sanyren xịt vùng tì đè ngày 4 lần

5. Điều trị ngoại khoa các tổn thương do tì đè:

4.1. Nguyên tắc chung:

Phải kết hợp điều trị toàn thân với điều trị tại chỗ; giải quyết tốt các rối loạn về dinh dưỡng, điện giải, các ổ nhiễm trùng, các nguồn lây nhiễm do can thiệp ngoại khoa…

Chăm sóc tại chỗ nhằm loại bỏ tổ chức hoại tử, tổ chức mủ, tạo điều kiện cho quá trình liền sẹo tự nhiên.

Điều trị ngoại khoa phải theo nguyên tắc loại bỏ tổ chức hoại tử, cắt xương và đóng kín vết loét.

4.2.Cắt lọc tổ chức:

Đây là bước chuẩn bị cho việc che phủ vùng loét tiếp theo. Có thể vô cảm toàn thân và tránh vô cảm tại chỗ.

Cần xác định giới hạn của khoang tổn thương để loại bỏ toàn bộ tổ chức hoại tử đến tận ranh giới tổ chức lành.

4.3. Cắt bỏ phần xương nhô:

Trong trường hợp loét sâu và gây viêm xương.

Cân nhắc trong những trường hợp cắt xương có thể ảnh hưởng đến vận động..

4.4. Che phủ vùng loét:

Các phương pháp tạo hình phải phù hợp với tình trạng chung của bệnh nhân. Việc lựa chọn kỹ thuật không chỉ phụ thuộc vào kích thước, vị trí, độ sâu của ổ loét mà còn phải tính đến các hậu quả có thể xảy ra .

Khâu trực tiếp không phải là giải pháp tốt vì dễ để lại khoảng chết phía dưới, một nguy cơ tái phát cao

Ghép da chỉ được áp dụng trong 30% trường hợp và tổn thương khu trú, nông

Các phương pháp chính vẫn là sử dụng các vạt da cân, vạt da cơ để che phủ các ổ loét rộng, ưu điểm của các vạt da cơ là cung cấp lượng lớn tổ chức có nguồn cấp máu nuôi tốt, tính chất tổ chức ổn định, giảm đến mức tối thiểu các biến đổi chức năng ở vùng kế cận.

a. Loét vùng cùng cụt: Là loại tổn thương hay gặp nhất.

- Liền sẹo tự nhiên: khi ổ loét nhỏ, sự liền sẹo kéo dài, sẹo dính và xấu.

-Vạt da xoay có cuống nuôi ở trên hay dưới.

-Vạt da ngang lưng: dựa trên cuống mạch xiên thắt lưng.

- Vạt cơ mông to ở các dạng vạt xoay, vạt xoay tạo hình V- Y, vạt đảo..

 b.  Loét vùng ụ ngồi:  Đây là tổn thương khó điều trị nhất:

- Liền sẹo tự nhiên.

- Vạt da tại chỗ.

- Vạt da cân mông đùi.

-Vạt cơ cẳng chân ụ ngồi, cơ mông lớn.

-Vạt da cơ thẳng trong với da được che phủ như vạt đảo.

-Vạt da cơ fascia lata.

  c. Loét vùng mấu chuyển lớn:

- Liền sẹo tự nhiên với tổn thương nhỏ.

- Vạt da tại chỗ không có kết quả. 

- Vạt bẹn hình đảo.

- Vạt da cơ fascia lata là chỉ định tốt nhất cho vùng này.

  d. Loét vùng gót chân:

- Tránh để liền sẹo tự nhiên, các loại ghép da dày toàn bộ có thể chấp nhận được

- Vạt da xoay lòng bàn chân trong khi tổn thương không quá cao.

- Vạt da trên mắc cá ngoài cho tổn thương phía sau.

 Tóm lại:

Loét do tì đè là hậu quả của quá trình bị tì đè kéo dài gây thiếu máu nuôi tổ chức và chết tế bào, thường xảy ra ở những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính khác, bên dưới ổ loét là xương. Vì vậy điều trị loét do tì đè rất khó khăn, và cần có sự kết hợp của nhiều chuyên khoa.